趁著聯邦最高法院最近在審理平價健保(Affordable Care Act, ACA或歐記健保)的合憲問題，我們今天也來討論一下這個議題吧。每個新移民到美國後，最頭痛的事情就是保險問題。美國醫療費用昂貴，已經是眾所皆知的事情了。有個Youtuber之前做了一個影片討論為什麼美國醫療費會這麼高。他提到一瓶泰諾在藥房通常是17美金，平均一粒大概是8美分。但到了醫院以後，一粒就要15美金。他認為會造成這樣的原因，在於美國醫療產業私有化，醫院和藥廠可以自行訂價。私有化的好處是，這些醫院或是藥廠能把收入轉去做更多的醫學研究或是新藥的開發，但卻也可能造成貧窮的人無法獲得醫療資源。

歐巴馬的平價健保就是要解決這個問題。這個保險的本意，是為了讓所有人，不分年紀、經濟狀況、健康情形，都有能力能夠負擔健康保險。在設立平價健保之前，美國本來就存在公共保險及私人保險(如企業提供的保險)。公共保險包含了為65歲以上老人提供的Medicare計劃(紅藍卡)，為收入沒有達到一定基礎的民眾設立的Medicaid (白卡)，以及為兒童設立的Chip計劃。既然已經有這麼多的保險計劃，為什麼還需要提供平價健保呢?問題就出在，還有一大群人的僱主沒有提供員工保險。他們的的收入高過白卡的門坎，但卻沒有多餘的能力去負擔健康保險。

立法之初，歐巴馬政府參考了各國的健保情形，包含了臺灣的全民健保規定，最後國會在2010年的時候透過了平價健保法。這部法律要求，所有保險公司都必須接受任何投保人納保，不能因為投保人既有的身體狀況如疾病(pre-existing conditions)，而拒絕他們投保。同時也不能針對納保人年齡以外的因素，去制定不同的收費標準。為了避免健康的人認為反正自己也享受不到健保，而不願加入，最後導致健保計劃裡面剩下的都是需要醫療幫助的重症病患，平價健保法要求所有人強制納保 (individual mandate)。如果不買任何保險的話，在繳稅時，報稅人將支付$693元或家庭收入的2.5%的罰款。雖然訂定了罰款，但法案也允許聯邦政府提供醫療補貼(Premium Tax Credit)給收入偏低的家庭，允許它們提前使用稅務津貼來降低保費。

不過這個強制納保的規定，也造成了後續一連串的法律訴訟。反對者認為，國會的這個法案管太多，已經不屬於國會的許可權範圍。此外，國會雖然有徵稅的權力，但罰款就是罰款，怎麼可以偷換概念把它當作稅賦。最後聯邦最高法院在2012年的時候認定，個人強制條款並沒有違憲，平價健保最後得以繼續實施下去。然而保險公司也不傻，法案既然要求重病和健康的人都一樣的保費，羊毛出在羊身上，保險公司乾脆直接提高保險費用，或選擇退出市場，不跟你們玩了。

時間轉到2017 年，在川普當選總統，且共和黨也順利拿下國會後，共和黨透過了減稅與就業法案(Tax Cuts and Job Act)，其中就將強制納保的罰則移除掉，規定從2019年開始，罰款改為0元。既然不罰錢了，為什麼我們今天仍然看到聯邦最高法院還在審理呢? 因為共和黨希望從根本上把歐巴馬的平價健保法徹底取消，重新制定新法案。值得一提的是，川普總統上任後曾經多次表示，他要制定比歐巴馬的平價健保更好的健保法案，但四年即將過去，川記健保也還沒有出現。

經過了8年，平價健保法的違憲問題又重新回到聯邦最高法院。不同於2012年時自由派大法官佔大多數，許多支援平價健保的人都擔心，目前保守派聯邦大法官佔多數的情形，平價健保法還能繼續留著嗎? 從昨天的口頭辯論後的結果來看，美國的法律專家普遍認為，大法官比較傾向支援保留平價健保。

支援的理由，不是認為這個法案完全沒有瑕疵，而是認為原告主張整部法律違憲的理由不夠充分。強制納保的規定的確有可能違憲，但繼續討論「已經沒有罰款」的強制納保規定，究竟還有沒有意義呢?此外，大法官普遍也不認同原告主張一個強制納保規定違憲，整部法律就要廢掉的說法。首席大法官John Roberts甚至提出質疑，國會在2017年的時候，只是選擇拿掉罰則，但卻沒有廢除整部法律，這不就表示國會有意要保留其他部分嗎? 他認為，國會議員當初就是打算把這問題丟到法院來，但事實上，這根本不關法官的事情。

如今，沒有罰款的平價健保，其實就跟一般的健康保險一樣。它只是一個政府提供的投保平臺以及政府在稅賦上提供的補貼，讓無力負擔高價私有保險的人都有機會可以納保。在2019年，全美已經有將近1140萬民眾加入平價保險。當然平價保險仍然有他的缺點，目前的保費也確實不是那麼平易近人，但當越來越多人習慣這樣的消費方式以及稅務福利後，恐怕不是哪一個政黨說收回就收回的。不論未來哪一個政黨執政，他們還是有義務去提供平價健保給有需要的人。

最後，我們來聊聊平價健保跟移民到底有什麼關係。自從公共負擔規定推出以後，許多人都會問我，我在平價健保提供的Marketplace平臺上購買健康保險，會不會有問題? 沒有問題的。Marketplace允取綠卡持有人和非移民簽證持有人(例如F-1或H-1B及其配偶)，透過它們的平臺購買保險。如果你收入比較低，可以獲得tax credit來抵銷保費，tax credit的部分也同樣不屬於公共負擔的範圍。所以大家可以放心申請平價健保。提醒大家，2021年健康保險的投保時間已經在11月1號開始了，有興趣的朋友一定要在12月15號完成申請喔。